医院住院病人死亡证明是记录病人因疾病或其他原因在医院死亡情况的官方文件。主要包括:病人基本信息,如姓名、性别、年龄、身份证号等;死亡时间、地点及原因;医生签名;医院名称和盖章等。应用指南:在医院发生病人死亡时,应立即开具死亡证明并妥善保存。若需用于丧葬、保险等事宜,需提供相应证明材料。死亡证明是处理遗产、注销户籍等事宜的重要依据,请妥善保管。
兹有患者(姓名):___,性别:___,年龄:___,于___年___月___日至___年___月___日在本院(或本诊所)就诊,后经抢救无效于___年___月___日去世。
一、基本信息
患者姓名:___
性别:___
出生年月:___年___月___日
身份证号/统一社会信用代码:___
住院号:___
最后就诊日期:___年___月___日
住院期间住址:___市/区___街道/乡镇___路___号楼___室
二、死亡医学证明
死亡日期:___年___月___日 ___时___分___秒
死亡地点:本院(或本诊所)___病房/急诊室/手术室/XXX区域
死亡原因:___
+ 主要诊断:___
+ 挽救措施:___
+ 死亡方式:___(如自然死亡、疾病死亡、意外死亡等)
直接导致死亡的原因:___
联系人姓名:___
与患者关系:___(如配偶、子女、父母等)
三、其他需要说明的情况
在此部分,可注明患者是否有遗嘱、是否涉及交通事故、是否需要进行尸检等特殊情况,以及家属希望如何处理患者的遗体等,若无特殊情况,此项可留空。
四、家属/代理人意见
家属(或指定代理人)已仔细阅读并确认上述信息,同意以此证明作为处理患者后续事宜的法律依据,签名:___ 日期:___年___月___日
注:本证明仅供参考,具体内容请参照医院实际规定和要求进行填写和修改,以保障您的合法权益。
再次感谢您对医院的信任和支持!如有任何疑问或需要进一步的帮助,请随时与我们联系,我们将竭诚为您服务!
这只是一个基础模板仅供参考,你可以结合自己医院实际情况进行修改和完善,特别是与患者关系一栏,根据情况填写即可,不必过于纠结。
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