**新型肺炎住院病历证明**，，患者XXX，男性，于XXXX年XX月XX日因“发现发热X天”入住本院感染科。患者自诉有咳嗽、咳痰伴气促，体温波动在XX-XX℃，伴有头痛、乏力等症状。已进行核酸检测，结果为阳性，结合胸部CT提示肺部感染病变，诊断为新型冠状病毒肺炎（普通型）。现患者在院隔离治疗，遵医嘱按时服药，定期复查。请相关医疗单位协助做好防控工作。
新型肺炎住院病历
基本信息
1、患者姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、联系电话：
6、住院号：（注：若为急救患者，请提供“120”或其他急救电话号码。）
病史采集
1、主诉：（描述患者此次患病的主要症状及持续时间）
2、现病史：（详细描述患者自发病至入院期间的病情变化，包括主要症状、伴随症状、一般症状等，并按时间顺序排列，特别强调与新冠肺炎相关的病史，如接触史、旅行史、既往疾病史等。）
3、既往史：（记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，重点关注与新冠肺炎相关的既往病史。）
4、个人史：（包括出生地、职业、生活习惯等，例如吸烟、饮酒习惯，以及是否存在高血压、糖尿病等基础疾病。）
5、家族史：（记录患者直系亲属中是否有人患有糖尿病、心脏病、肺癌等与新冠肺炎相关的疾病。）
6、家族疫苗接种史：（详细记录患者及其家庭成员接种新冠疫苗的情况。）
体格检查
1、体温：（测温并记录。）
2、脉搏：（测心率并记录。）
3、呼吸频率：（记录呼吸频率。）
4、血压：（分别测收缩压和舒张压并记录。）
5、神志状态：（描述意识、语言表达能力及定向力等情况。）
6、皮肤：（检查是否有破损、瘀斑、皮疹等异常。）
7、四肢活动：（评估四肢的功能状态。）
8、其他检查：（按医生开单完成血常规、胸部X光、核酸检测等，并记录结果；如疑似病例需行肺部CT检查并记录结果。）
辅助检查
根据医嘱开具检查单，及时完成必要的辅助检查如血常规、胸部X光、核酸检测等，并详细记录检查结果，如患者为疑似病例，还需进一步行肺部CT检查并记录结果。
初步诊断
综合病史采集、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：（列出初步诊断的依据及可能性。）
治疗经过
1、药物治疗：（记录所采取的治疗措施，如抗病毒药物、抗生素等，并注明的用药剂量和时间。）
2、手术治疗：（如有手术，详细记录手术名称、时间、术后恢复情况等。）
3、其他治疗：（记录其他治疗措施，如氧疗、康复训练等。）
病情变化及处理
住院期间，患者病情有所变化，现将其变化情况及处理措施详细记录如下：
1、变化情况：（详细描述患者在住院期间的病情变化，如症状加重、好转或稳定等。）
2、处理措施：（记录针对病情变化所采取的处理措施，如调整治疗方案、加强护理等。）
出院诊断
经过治疗，患者最终诊断为：（清晰列出出院时的确切诊断结果。）
出院建议
1、注意休息：（强调充分休息对康复的重要性，并给出应遵循的休息方法和时间。）
2、饮食调理：（提供合理的饮食建议，包含营养搭配与禁忌食品等。）
3、生活调理：（提醒患者注意个人卫生、避免感染、保持良好心态等。）
4、随访计划：（明确告知出院后的随访时间和流程，以便及时掌握患者的康复状况。）
医生签名及日期
医生签名：__________
日期：__________
十一、医院名称及盖章
医院名称：__________
（医院公章）
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