患者XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，于XXXX年XX月XX日入院。诊断：[具体诊断结果]。经治疗，病情稳定/已康复。现遵医嘱，继续院内治疗/出院。出院后注意事项：[详细说明出院后的饮食、生活、药物管理等注意事项]。本诊断证明仅限于用作[保险理赔、工伤认定等]之用，供相关机构参考。特此证明。，，医师签字：____________，，日期：XXXX年XX月XX日，，以上模板中的内容需要根据实际情况进行修改和调整，以确保信息的准确性和完整性。
一、基本信息
患者姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
科室：[患者所在科室]
住院号：[患者住院号]
就诊日期：[具体日期]
医生（签名）：[医生姓名]
二、主诉
（简要描述患者此次就诊的主要症状或体征，“患者自述近期面部出现烧灼感，遂来我科就诊。”）
三、现病史
详细记录患者本次发病后的病情变化过程，包括病因、主要症状、伴随症状、一般症状等。
1、起病情况：患者于[具体时间]因[具体原因]导致面部烧伤。
2、病变经过：患者烧伤后，随即前往当地医院就诊，并接受了相应的紧急处理和初步治疗，随后，患者转至我院继续接受治疗。
3、主要症状：患者自述面部烧伤后，出现了疼痛、渗出、肿胀等症状，疼痛程度较为严重，严重影响了正常生活。
4、伴随症状：患者自述还伴有发热、头痛等症状。
5、一般症状：患者精神状态尚可，但食欲有所不振。
请按照以下格式详细书写：
病因详细描述导致患者烧伤的原因，例如高温、化学物质等。
主要症状列出患者此次就诊的主要症状，包括疼痛部位、性质、持续时间等。
伴随症状列出与主诉同时出现的其他症状，如发热、恶心等，并说明其特点。
发病及演变情况简述患者从发病到就诊期间的病情变化情况。
四、既往史
记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，特别关注与本次发病相关的病史。
1、患者曾于[具体时间]在我院诊断为“XX症”，经治疗后好转。
2、患者曾在[具体时间]接受过[具体手术名称]，术后恢复良好。
3、患者曾对某些药物或物质（如酒精、化学物品等）过敏，请在就诊时告知医生。
五、个人史
记录患者的出生地、职业、生活习惯等信息，特别是与本次发病有关的个人史。
1、患者出生并成长于[具体地区]，在当地社区接受了基础教育。
2、患者从事[具体职业]，工作中需要经常接触各种化学物品和机械。
3、患者平时饮食不规律，经常熬夜。
六、家族史
调查患者直系亲属中是否有人患有相同或类似疾病，以便了解疾病的遗传倾向。
1、患者的父亲曾患“XX症”。
2、患者的母亲有长期接触化学物品的历史。
七、体格检查
详细记录患者在入院后的体格检查结果，包括血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，以及各系统检查情况。
1、血压：XX/XX mmHg。
2、脉搏：XX 次/分钟。
3、呼吸：XX 次/分钟。
4、体温：XX℃。
请详细记录患者体格检查中发现的主要阳性体征，如皮肤烧伤面积、深度、程度等。
八、辅助检查
根据患者的病情和需要，进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、X光检查、CT 扫描等，请将辅助检查结果详细描述，包括检查结果、异常值及其临床意义等。
1、血常规示白细胞计数略高，提示体内可能存在炎症反应。
2、尿常规检查发现潜血阳性，提示肾脏可能受损。
3、X光检查显示右手腕关节轻度脱位。
4、CT 扫描结果显示颅骨骨折。
九、诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断，请注意诊断的准确性和完整性，避免漏诊和误诊。
“患者因高温导致面部烧伤，诊断为‘面部烧伤伴感染’”。
十、治疗计划
根据患者的诊断和病情，制定合理的治疗计划，治疗计划应包括具体的药物治疗、物理治疗、手术治疗等方面的内容，请注意治疗计划的科学性和可行性。
患者需要在院期间接受抗生素治疗以防止感染，定期更换敷料以促进伤口愈合，同时注意保持营养和休息以增强身体抵抗力。
十一、出院医嘱
根据患者的病情和恢复情况，给出出院时的医嘱建议，医嘱应包括生活注意事项、随访时间安排等内容，请注意医嘱的明确性和实用性。
出院后请注意保持创面清洁干燥，避免感染；需定期复查以了解恢复情况；如有不适请及时就医。
仅供参考，实际使用时请根据患者具体情况和医疗机构的要求进行调整和完善。
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