住院病历与诊断证明书模板编写指南

住院病历与诊断证明书是医疗记录的重要文件，关键在于其内容的准确性和法律有效性。入院记录需详细记录患者病情、病史等基本信息；诊断证明书则需明确表述医学诊断结果，确保信息的真实性和准确性。在编写过程中，应遵循客观性、真实性、完整性和法律规定的原则，确保医疗记录能够真实反映患者的病情和诊断结果。应规范书写格式，包括患者基本信息、病史、诊断结论及医生的签名等部分，以便于日后的查阅和管理，并符合相关法律法规的要求。

在当今医疗纠纷频繁发生的情况下，住院病历与诊断证明书作为医院诊疗的关键记录文件，其真实性与完整性显得极为重要，为提升医疗服务的效率和品质，以及保障患者的权益，本文将向您详细介绍住院病历与诊断证明书的模板编写方法，助您轻松掌握书写的要点。

一、住院病历模板

1. 基本信息

姓名[患者姓名]

性别[患者性别]

年龄[患者年龄]

入院日期[具体日期]

入院科别[具体科室]

住院号[具体住院号]

2. 主诉

[患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间，]

3. 现病史

详尽记录患者自发病以来的主要症状、体征、治疗历经及效果，重点关注与诊断相关的信息。

症状的起始时间、演变过程及当前状况

已经接受的治疗及其成效

4. 既往史

[患者过往的疾病史、手术史、过敏史等，重点关注可能对本次疾病诊断和治疗产生影响的方面，]

主要疾病名称及患病时间

手术名称及时间

过敏史及药物过敏情况

5. 个人史

[患者的出生地、职业、生活习惯等方面，]

出生地及国籍

职业及工作环境

生活习惯及饮食情况

6. 家族史

[家族中是否存在类似疾病或其他遗传性疾病，]

直系亲属的疾病史

近亲的患病状况

7. 体格检查

详细记录患者的体征检查结果，涵盖一般状况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）以及各系统检查情况。（依据实际情况添加或删减部分检查项目）

血压、脉搏等生命体征数据

各系统（如心肺、肝脾等）的检查结果

8. 辅助检查

[包括血常规、尿常规、便常规、影像学检查（如CT、MRI）、实验室检查（如肝肾功能、血糖、血脂等）以及其他相关检查，]

检查项目及结果分析

检查医生的姓名及就诊时间

9. 诊断

综合病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

诊断名称及诊断依据

诊断后的治疗计划与建议

10. 处方

开具处方药物，明确用药剂量、用法和时间等信息。（依据实际情况添加或删减部分药品项）

药品名称、规格和用法

处方日期和医生签名

二、诊断证明书模板

1. 就诊日期

具体写明患者就诊的日期。

2. 就诊科室

写明患者就诊的具体科室。

3. 病情概述

简要概括患者的病情，涵盖主要症状、体征等。

4. 诊断结果

明确的诊断名称及诊断依据。

5. 建议事项

依据患者的病情和治疗情况，提出合理的建议与注意事项。

随访时间和方式

需要进一步检查或治疗的内容

6. 医生签名

诊断证明书的医生亲笔签名，以示负责。（注意：签名应清晰可辨，并注明职务或职称）

三、写作要点

1. 客观性

住院病历和诊断证明书必须客观记录患者的病情和诊疗过程，杜绝主观臆断和夸大其词。

2. 真实性

所填写的内容务必真实可靠，严禁伪造、篡改或销毁相关信息。

3. 完整性

应全面详细记录患者的病情、诊疗过程及结果等重要信息，保障资料的完整性与连续性。

4. 规范性

按照既定的格式和要求进行书写，确保文书的规范性与统一性。

四、常见问题及解答

1. 住院病历的保存期限是多久？

依据《医疗事故处理条例》，住院病历的保存期限不得少于三十年。

2. 诊断证明书应由谁来开具？

通常情况下，诊断证明书应由具备主治医生以上职称的医生开具。

3. 若患者拒绝提供病史资料，该如何处理？

在患者否认或无法提供相关病史资料的情形下，医生应尽可能通过其他途径详尽获取患者的详细病史，并在病历中如实予以记录。

五、总结

住院病历与诊断证明书乃是医疗纠纷处理的关键依据之一，娴熟掌握其模板编写方法并严格遵循书写要点，将有助于提升医疗服务的品质与效率，有力保障患者的权益，医生也应力求保护患者的隐私与信息安全，恪守相关的法律法规以及职业道德规范。

在编写住院病历与诊断证明书时，医生务必保持客观公正的态度，对患者的病情和治疗过程予以细致入微的记录与全面深入的分析，医生还应依据实际情况灵活调整模板内容，以满足不同患者的诊疗需求，医生还需格外注意保护患者的隐私和信息安全，防止泄露患者的敏感信息。

医院应加大对住院病历与诊断证明书的管理和监督力度，切实保证其真实、完整、规范，对于违背规定的行为，应迅速予以处理和纠正，从而维护医疗秩序和患者的权益。

六、附件

为方便您更好地学习和掌握住院病历与诊断证明书的模板编写方法，我们特意提供了以下附件供您参考：

住院病历模板示例

诊断证明书模板示例

请您务必仔细阅读并深入理解上述附件内容，同时在实际操作中结合自身的具体情况进行调整和完善，衷心希望这份详尽的指南能够助力您更加轻松、有序地完成住院病历与诊断证明书的书写工作。

七、结语

在医疗事业不断发展的进程中，我们始终坚持将患者置于中心的服务理念，致力于提供更为优质、高效、安全的医疗服务，住院病历与诊断证明书，作为医疗服务不可或缺的组成部分，其质量的优劣直接关乎患者权益的保障和医疗纠纷的有效处理，在此，我们诚挚地呼吁广大医护人员团结一心，不断提升个人的职业素养和服务水平，共同为构建和谐的医患关系奉献自己的力量。

伴随医疗技术的持续进步和法律法规的不断完善，住院病历与诊断证明书的重要性将会愈发显著，期望本文的介绍能够为您的实际工作带来切实的帮助和有益的指导，让您的医疗服务更加娴熟、患者满意。

我们也热切欢迎广大医疗工作者提出宝贵的意见和建议，携手共进，共同推动医疗行业的蓬勃发展，为人类的健康事业贡献我们的聪明才智和强大动力！

作者：医院证明p图

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